Documents

3 pages
160 views

Inform Consen Vct

of 3
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Share
Description
Inform Consen Vct
Transcript
  FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TESTING HIV Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama  : ...........................................................................................................Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dengan cukup jelas tentang HIV sehubungan dengan kondisi saya saat ini dan telah memahamisepenuhnya.Oleh karena itu, saya menyatakan persetujuan saya dengan sukarela untuk menjalanites HIV dan (bersedia / tdak bersedia!  diberitahu statusnya, serta (bersedia / tdakbersedia!  dibuka statusnya.Demikian pernyataan ini saya buat tanpa adanya tekanan dari pihak manapun jugaanjung !edeb, ....................................... etugas yang #enjelaskan$ang menyatakan% .........................................&% ....................................................& 'coret yang (dak perlu Klinik ceria  |Confdential   FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TESTING HIV Sebelum menandatangani fomulir persetujuan ini , harap mengetahui bahwa :   Anda Mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar kerahasiaan   Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari testing sebelum pemeriksaan tersebut dilangsungkan. Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :1.Keberadaan dan kegunaan dari testing ! #.$ujuan dan kegunaan dari testing ! %.Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari testing ! &.Keuntungan serta resiko dari testing ! dan dari mengetahui hasil testing saya'.(emahaman dari (ositif, negatif, )alse (ositif, )alse *egatif, asil tes indeterminate serta dampak darimasa jendela+.(engukuran untuk penegahan dari pemaparan dan penularan akan ! Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani testing pemeriksaan ! dengan ketentuan bahwa hasil testersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang.Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah manjalani testing pemeriksaan untukmendiskusikan hasil testing ! saya dan ara-ara untuk mengurangi risiko untuk terkena ! atau menyebar luaskan ! kepada orang lain untuk waktu kedepannya.Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini tidak akan mempengaruhi keputusan sayaseara negatif terhadap testing atau tidak menjalani testing atau hasil dari testing ! saya.Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan jawaban yangmemuaskan sayaSaya, dengan ini mengiinkan testing  pemeriksaan ! /ntuk dilaksanakan pada tanggal :$anda $angan  0ap empol Klien$anda $angan Konselor  Klinik ceria  |Confdential   Klinik ceria  |Confdential  2/K/ !* 3*$A4! K5!*!K 0$ Ceria 2/K/ *6$/53* 4A(A$K5!*!K 0$ Ceria 2/K/ AM(4AA* A$KK5!*!K 0$ Ceria 2/K/ 5A(64A* 2/5A*A*K5!*!K 0$ Ceria 2/K/ 3K (37! !K5!*!K 0$ Ceria 2/K/ 438! $4A ! A4!A*K5!*!K 0$ Ceria
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks