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Efficacité du traitement de la dysenterie bacillaire par loméfloxacine chez des réfugiés au Nord-Zaïre

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Efficacité du traitement de la dysenterie bacillaire par loméfloxacine chez des réfugiés au Nord-Zaïre
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  ddlai de deux mois (3) avec un traitement antitubercu- leux adapt& La pl6iocytose lymphocytaire du LCR est inconstante, une pl6iocytose ~ polynucl6aires neutro- philes est possible dans 17 % des cas avant tout traitement et durant les dix premiers jours du traite- ment (3). La survenue d'une pl6iocytose h polynucl6aires neu- trophiles dans le LCR, comme dans notre observation, est rarement d6crite au-del~t de dix jours d'un traite- ment antituberculeux (tableau I). La cellularit6 du LCR varie de 295 ~t 1200 leucocytes par mm 3 dont 60 ~t 97 % de polynucl6aires neutrophiles selon les cas (tableau I). La pl6iocytose h polynucl6aires neutrophiles peut sur- venir plus de 100 jours apr6s l'initiation d'un traite- ment antituberculeux (4) et perdurer jusqu'~t 12 semaines (5). C'est le plus souvent la surveillance de principe des modifications du LCR sous traitement anti- tuberculeux qui am6ne h d6celer la pl6iocytose h poly- nucldaires neutrophiles (4). Dans un cas (5), l'analyse du LCR est motiv6e ~t la troisi6me semaine d'un traite- ment empirique antituberculeux devant la r6surgence de la fi~vre et des signes neurologiques d6ficitaires. Un contr61e de l'imagerie c6r6brale objective alors des 16sions nodulaires, compatibles a posteriori avec des tuberculomes, comme dans notre observation. La sur- venue tardive d'une pl6iocytose h polynucl6aires neu- trophiles du LCR ou de tuberculome constitue une 6volution paradoxale sous un traitement antitubercu- leux adapt6 de plus de trois semaines, d6j~t signal6e pour des localisations neurologiques, mais 6galement pulmonaires et ganglionnaires (5, 6). Elle suscite quelques hypoth6ses diagnostiques (erreur diagnostique initiale, allergic m6dicamenteuse, surinfection bact6- rienne, 6volution paradoxale du m6canisme suppos6 immunitaire, rdsistance primaire ou secondaire aux anti- tuberculeux), d' autant plus pertinentes qu'une sympto- matologie clinique ou radiologique l'accompagne et que le diagnostic bact6riologique de tuberculose reste incertain. L'absence habituelle de mycobact6ries h l'examen direct ou la culture du LCR dans ces situations milite pour une r6action immunitaire et inflammatoire, a la lib6ra- tion d'extraits antig6niques de mycobact6ries dans le LCR (4). Une telle 6volution atypique, quelquefois plu- sieurs semaines apr~s l'instauration d'un traitement anti- tuberculeux, ne doit pas faire renoncer h~tivement a ce traitement et faire envisager une corticothdrapie lorsque la symptomatologie clinique est pr6occupante (5). REFERENCES 1. SWARTZ M. - Chronic meningitis, many causes to consider. N Engl J Med. 1987 ; 317 : 957-9. 2. MOLAVI A., LEFROCK J. - Tuberculous meningitis. Med Clin North Am. 1985 ;69:315 31. 3. KENT S., CROWE S., YUNG A., RON LUCAS C., MIJCH A. - Tuberculous meningitis : a 30-year review. Clin Infect Dis. 1993 ; 17 : 987-94. 4. TEOH R., O'MAHONY S., YEUNG V. - Polymorphonuclear pleocy- tosis in the cerebrospinal fluid during chemotherapy for tuberculous meningitis. J Neurol. 1986 ; 233 : 237-41. 5. MIZUTANI T., KUROSAWA N., MATSUNO Y., MIYAGAWA M,, MATSUYA S., AIBA T. - Atypical manifestations of tuberculous meningitis. Eur Neurol. 1993 ;33 : 159-62. 6. RAMDAS K., MINAMOTO G. - Paradoxical presentation of intracra- nial tuberculomas after chemotherapy in a patient with AIDS. Clin Infect Dis. 1994 ; 19 : 793-4. II, I~ t M6d Mal Infect. 1996 ; 26 : 141-4 Efficacit6 du traitement de la dysenteric bacillaire par lom6floxacine chez des rdfugi6s au Nord-Za'ire* J.L. SOARES**, J.M. MILLELIRI**, N. PIGNY***, J. DUPOUX**** et J.C. COUE** SUMMARY EFFICACY OF BACILLARE DYSENTERY'S TREATMENT BY LOMEFLOXAC1NE AMONGST RWANDESE REFUGEES IN NORTH ZAIRE During the summer of 1994, there was a deadly multiresistant bacillare dysentery (Shigella dysenteriae type 1) related blood diarrhea epidemic amongst Rwandese refugees in the Goma area of north Zaire. A randomized double blind study of three treatment modalities was carried out in order to assess the efficacy of a two days lomefloxacine treatment. 45 patients were included in the study; 4 were excluded during the course of the study. Treatment efficacy was assessed on the fifth day by clinical and bacteriological criteria. Stool sterilization was obtained on the fifth day for all patients, whatever the treatment modality. There was no significant difference for efficacy based on clinical between the three treatment groups (p = 0,3). Total circulating bacterial mass and theoretical number of resistant bacterial strains were * Re~u le 23.2.95. Acceptation d6finitive le 3.5.95. ** Bioforce France, Service de M6decine des Collectivit6s, IMTSSA - F-13998 Marseille Armde. *** Mddecins du Monde, France. **** M6decins pour tousles Hommes (Caritas), Bordeaux. 141  reduced by the adopted strategy, which allowed to increase the number of the adequately treated subjects, by increasing compliance and accessibility to treatment. Key-words • Bloody diarrheoa - Bacillare dysentery - Shigella dysenteriae - Lomefloxacine - Refugees - Rwanda - Zaire. Mots-cl~s : Diarrll~e sanglante - Dysenterie bacillaire - Shi- gella dysenteriae - Lom6floxacine - Refugids - Rwanda - Za'ire. Pendant 1'6t6 1994 apr~s avoir 6t6 d6cim6e par l'6pidd- mie de choldra, la population de r6fugids rwandais dans la r6gion de Goma au Nord-Zaire a connu une 6pid6mie meurtribre de dysenterie ?~ Shigella dysenteriae type 1 (Sdl), multirdsistant. Le seul recours th6rapeutique face ce germe 6tait repr6sent6 par les fluoroquinolones, les trois autres antibiotiques efficaces 6tant la cef- triaxone, la gentamicine et la rifampicine. Pour 6cono- miser un produit on6reux et 6viter l'apparition de r6sistances I'UNHCR (Haut Comit6 des Nations Unies pour les R6fugids) avait 6dict6 des principes directeurs pour la prise en charge des malades. La prescription de ciprofloxacine ne se faisait qu'en milieu hospitalier pendant 5 jours et uniquement aux malades graves. Cependant une enqu~te r6alis6e dans un cap de r6fugi6s de la r6gion de Goma par MSF Belgique faisait 6tat d'un taux de mortalit6 de 1,7 %o en dehors des struc- tures de sant6 pour la semaine du 22 au 29 aofit. La cause principale de d~c6s 6tait repr6sentde dans 60 % des cas par la dysenterie et 85 % des patients d6c6d6s avaient consult4 une structure de soins sans b6n6ficier de traitement par fluoroquinolones parce que ne faisant pas pattie de la population d6finie par les principes directeurs. Ainsi les probl6mes pos6s par la prise en charge de la dysenterie bacillaire dans les camps de r6fugids, l'exis- tence dans certains centres de sant6 de Goma d'un stock important de lom6floxacine efficace sur les shigelles (1, 2, 3) et les donn6es bibliographiques faisant 6tat des bons r6sultats obtenus par les fluoroquinolones en cure courte dans le traitement de Sdl (4, 5), ont justifi6 une 6valuation de l'efficacit6 de la lom6floxacine en cure de 2 jours. Nous avons rdalis6 une 6tude comparative en double aveugle de 3 posologies de traitement avec inclusion au hasard des malades, aprbs leur accord oral, dans l'une des modalit6s au fur et ~ mesure de leur arri- vde fi la consultation. En accord avec les principes directeurs de I'UNHCR d6finissant les patients dysen- t6riques pouvant bdndficier d'une antibioth6rapie, 6tait inclus dans l'6tude tout adulte consultant pour une diar- rh6e glairo-sanglante (constat6e par un m6decin) et pr6- sentant un des signes de gravit6 suivants : age sup6rieur g 55 ans, d6shydratation avec pli cutan6 persistant muqueuses s6ches, alt6ration importante de l'6tat g6n6ral, - troubles de la conscience. et Etait exclu de l'6tude tout patient porteur d'une affec- tion aigu6 autre que la dysenterie, tout patient ayant b6n6fici6 d'une antibioth6rapie dans les 48 heures pr6- c6dentes ou prdsentant des trophozo~tes d Entamoeba histolytica ~ l'examen microscopique des selles. Par ailleurs nous avons exclu de cette 6tude les enfants de moins de 15 ans et les femmes enceintes. Les trois modalitds th6rapeutiques 6taient les suivantes : ciprofloxacine : 500 mg matin et soir pendant 5 jours : traitement de r6f6rence, - lom6floxacine : 400 mg en 1 prise pendant 5 jours (posologie standard pr6conis6e par le Laboratoire Searle): lom6floxacine long. - lom6floxacine : 400 mg en 1 prise pendant 2 jours : lom6floxacine court. Une 6valuation interm6diaire de l'efficacit6 du traite- ment 6tait pr6vue, apr~s 72 heures de suivi : tout patient non am61ior6 6tait mis sous traitement de r6f6rence, s'il ne l'6tait pas d6j~t. Les malades b6n6ficiaient d'une r6hydratation par vole orale ou veineuse, aucun traite- ment adjuvant n'6tait prescrit car non disponible. Le succ~s 6tait ddfini, ?~ J5 par : un 6tat clinique satisfaisant, avec possibilit6 de se lever et de se nourrir par voie orale, - un nombre de selles inf6rieur ou 6gal ?~ 5 par jour, - l'absence de shigelles dans les selles. L' ensemble des rdsultats est rapports dans le tableau I. A l'inclusion, les trois groupes de patients sont homo- g6nes, les caractdristiques des sujets ne diffdrent pas significativement selon les trois modalitds de traite- ment. Sur les 45 patients inclus dans l'6tude, 4 ont 6t6 exclus de 1' analyse : - 3 patients sous lom6floxacine traitement court ~vadds au troisi~me jour de l'6tude, 1 patient sous lomdfloxacine traitement long, d6cdd6 quelques heures apr~s son admission. Un patient sous lom6floxacine traitement court ne pr6- sentant pas d' am61ioration clinique au troisi6me jour a 6t6 plac6 sous traitement de r6f6rence par ciprofloxacine conform6ment au protocole, il a 6t6 consid6r6 comme 6chec. Aucune des coprocultures effectudes h J5 n'a mis en 6vidence de Sdl, ni d'autres germes pathologiques. 142  TABLEAU I : R6sultats th6rapeutiques au cinqui~me jour Ciprofloxacine LomSfloxacine Lom6floxacine - p long court Effectif final Coproculture + Echec* sur effectif total Echec* chez sujets Sdl+ Echec* chez sujets Sdl- Sang dans les selles Douleurs abdominales importantes Plus de 5 selles par jour 15 12 14 / 0 0 0 / 2 1 4 0,3 0 0 0 Non calculable 2 1 3 0,8 4 6 0,4 2 5 4 0,7 4 3 5 0,7 * Echec d6fini sur crit~res cliniques. Globalement, sans tenir compte du rSsultat de la copro- culture de dSpart, la diffSrence entre les traitements n'est pas significative (p = 0,3). Cette diffSrence est toujours non significative en effectuant des comparai- sons 2 h 2 en particulier en comparant le traitement court au traitement standard. Pour les 14 patients prS- sentant une Sdl ?a J0, les effectifs trop rSduits ne nous permettent pas de porter un jugement statistique, mais nous ne comptons qu'un seul Schec (clinique), obtenu avec le traitement de rSfSrence. Pour les 26 patients ne prSsentant pas de Sdl ?t J0, la diffSrence de rSsultats entre traitements n' est pas significative. Aucun patient n'Stait fSbrile ~t J5, et il n'existe pas de diffSrence signi- ficative entre les trois modalitSs de traitement ~ J5, pour les crit6res StudiSs (tableau I); nombre de selles, prS- sence de sang dans les selles et prSsence de douleurs abdominales. RSalis6e darts un contexte SpidSmique d'urgence, cette Stude s'est adressSe ~t une population reprSsentSe par des adultes affaiblis par de longs dSplacements, le manque de nourriture ou d'eau et par des antdcSdents pathologiques rScents. Nous n'avons retenu que les donnSes cliniques et paracliniques dont le recueil n'entra3nait aucune surcharge dans le travail des Squipes soignantes. Des quatre patients exclus de 1' analyse, trois (sous traitement court) se sont SvadSs au troisi~me jour de l'Stude, ~ cette date, l'Stat clinique de ces patients 6tait jugs satisfaisant, deux de ces patients se disaient guSris avant leur fuite. Le patient dSc6dS (sous traite- ment long), prSsentait, a l'entrSe, au tableau clinique d'une gravit6 telle qu'elle a rendu vaines les tentatives de rShydratation. Ces deux observations confirment l'intSrat d'un traitement efficace et rapide. La nSces- sits de limiter la population pouvant bSnSficier du trai- tement par fluoroquinolones et d'hospitaliser les patients 6tait justifi6e, essentiellement, par la crainte de voir apparaitre des r6sistances chez Sdl, mais un traite- ment court et efficace pr6sente plusieurs int6r~ts majeurs : - une compliance am61ior6e, - une diminution des charges de soins, - et une possibilit6 d'dlargir la population cible pouvant b6ndficier d'un tel traitement. C'est pourquoi nous avons, dans un deuxi6me temps, mis a disposition des m6decins d'un h6pital rural situ6 au Rwanda, ~t quelques kilom6tres de Goma, 900 com- prim6s ~t 400 mg de cet antibiotique. Ces comprim6s ont permis de traiter 235 malades dysent6riques ~ la poso- logie d'une prise journali6re de un comprim6 ~t 400 mg pendant 2 jours. Les crit6res d'inclusion 6taient iden- tiques ~ ceux de l'essai contr616 avec en plus une tem- p6rature axillaire sup6rieure ?a 38°C, un nombre de selles de 10 ou plus par jour et un mauvais 6tat g6n6ral (malade amen6 sur brancard). Tousles malades inclus ont 6t6 revus ~ J3 par ces m6decins qui ont constat6 : une diminution de la temp6rature en-dessous de 38°C, - une am61ioration nette de l'dtat clinique (malade assis ou debout), - une rdduction de moiti6, en moyenne, du hombre des selles, - une reprise de 1' alimentation par voie orale. Le risque pris en faisant ce choix de proposer au plus grand hombre un antibiotique selon un sch6ma court et efficace 6tait de cr6er, de sdlectionner des souches r6sistantes. Les donn6es bact6riologiques de l'6tude contr61de confirment la st6rilisation des selles de tous 143  nos patients quelle que soit la modalitd de traitement. I1 nous parait nEanmoins nEcessaire d'envisager une Etude sur un effectif plus important et avec un suivi plus long afin de confirmer ces rEsultats et en particulier l'absence de resistances induites par cette posologie. Par ailleurs, la stratEgie adoptEe a permis, en ameliorant la com- pliance et l'accessibilitE au traitement, d'augmenter le nombre de sujets mis en traitement et de sujets ayant suivi correctement ce traitement, elle a donc permis de diminuer la masse totale des germes en circulation et le nombre absolu thEorique de souches rEsistantes. Les auteurs adressent leurs remerciements aux mEdecins rwandais sans la collaboration desquels cette Etude n'aurait pu se rdaliser : Dr Nzamwita A., Dr Bigilimana I., Dr Dusabejambo V. Une reconnaissance toute particuliEre est tEmoignEe at] Dr Rey J.L. qui a bien voulu coordonner ce travail et en permettre sa rEalisation. REFERENCES 1. DUBOIS J., ST PIERRE C1. - Antibacterial activity of lomefloxacin against urinary tract, gastrointestinal tract, and respiratory tract pathogens. Curr Ther Res. 1989 ; 45 : 332-41 2. SEGRETI J., NELSON J.A., GOODMAN L.J., KAPLAN R.L., TRENHOLME G.M. - In vitro activities of lomefloxacin and tema- floxacin against pathogens causing diarrhea. Antimicrob Agents Chemother. 1989 ; 33 : 1385-7. 3. SETO W.H., LAU F.L., GOTUZZO E., CARRILLO C. - Lome- floxacin vs trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of adults with acute bacterial diarrhea. Int. J Antimicrob Agents. 192 ; 2 : 61-6. 4. 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Allouch, Dr A. Buu-Hoi, Pr H. Dabernat, Dr A. Dublanchet, Dr E Goldstein, Pr R. Leclercq) pour concevoir un guide de reconnaissance des phEnotypes et d'interprEtation de l'antibiogramme. Pour chaque famille bactErienne (staphylocoques, streptocoques, pneumocoques, entErocoques, Pseudomonas, Haemoghilus et anaErobies), un choix judicieux des antibiotiques ?~ tester a EtE rEalisE, afin de permettre la dEtec- tion des principaux mEcanimes de resistance. Ensuite, une selection de souches a EtE rEalisEe, afin de constituer autant d'exemples, choisis parmi les phEnotypes les plus frequents, et illustrEs par des photos, o~ les rEgles de deduction du support de la resistance (enzyme d'inactivation, pEnicillinase par exemple, ou modification des protEines de la membrane bactErienne) sont explicitEes. Enfin, sur ces exemples, une caractErisation et une interpretation clinique (ou lecture interpretative ) du phdnotype complet est possible, avec le souci d'une correspondance optimisEe entre le rEsultat de l'antibiogramme in vitro et l'efficacitE in vivo. Ainsi cet outil concret dolt permettre au praticien de l'antibiogramme de se familiariser et de mdmoriser les principaux phEnotypes, et de nfieux detecter l'Emergence de caractEres de resistance anormaux ou nouveaux. Sanofi Diangostics Pasteur, 3 Boulevard Raymond Poincar(, BP 3 - F-92430 Marnes la Coquette. Tdl. : (1) 47 95 60 O0 - Fax : (1) 47 41 91 33 - Tdlex : 631 293 E 144
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