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Depresión y Envejecimiento: Algunas cuestiones de interés respecto a la investigación epidemiológica

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La magnitud epidemiológica de los trastornos depresivos en el caso de los ancianos, así como los enormes costes tanto a nivel asistencial como de padecimiento subjetivo, hacen de este tema un área prioritaria de investigación. La depresión es el
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   1 Depresión y Envejecimiento: Algunas cuestiones de interés respecto a la investigación epidemiológica. Antonio Riquelme, Juan Manuel Ortigosa Quiles, Marta Martín, Angélica Lechuga Quiñones Revista multidisciplinar de gerontología ,  ISSN  1139-0921,  Vol. 18, Nº. 2, 2008 , págs. 76-80  La magnitud epidemiológica de los trastornos depresivos en el caso de los ancianos, así como los enormes costes tanto a nivel asistencial como de padecimiento subjetivo, hacen de este tema un área prioritaria de investigación. La depresión es el trastorno mental con mayor prevalencia entre los ancianos, sin embargo, los estudios sobre la prevalencia de trastornos depresivos en ancianos arrojan datos que pese a su aparente congruencia, pueden resultar ciertamente contradictorios. Así, pese a las evidentes diferencias que se constatan al revisar los distintos estudios en los que se intenta valorar la prevalencia de las alteraciones depresivas en ancianos (1,2,3,4), por lo general, como indican Riquelme y colaboradores (5), podría señalarse una tasa en torno al 7% de casos en los que se encuentra una categoría diagnóstica de depresión (uniendo depresión mayor, distimia y trastornos adaptativos con estado de ánimo deprimido). A estos datos, debemos sumar un intervalo que, según distintos estudios, oscila entre un 15 y un 30% de casos en los que es posible distinguir la presencia de sintomatología depresiva clínicamente relevante, sin que se cumplan los criterios diagnósticos DSM para el establecimiento de un trastorno depresivo (6). En este sentido, autores como Koening y Blazer (7), o más recientemente Sable y colaboradores (6), por poner solo algunos de los ejemplos más destacables, han señalado el hecho de que los principales sistemas clasificatorios no incluyen criterios diagnósticos de depresión específicos para ancianos. Como es sabido, estos criterios fueron elaborados usando a la población media adulta como referencia, por lo que podrían presentar lagunas para su aplicación en población gerontológica.   2 · Dificultades para la evaluación de la depresión en ancianos. A lo largo de los últimos años, se han señalado distintos factores para explicar la existencia de una tasa tan elevada de depresión subsindrómica en ancianos. Sable y colaboradores (6) resaltan la importancia de la comorbilidad, el deterioro cognitivo y los acontecimientos vitales asociados al envejecimiento como principales responsables de las dificultades en el diagnóstico de depresión en la vejez. Igualmente, se ha señalado que el  proceso de envejecimiento puede facilitar un ocultamiento de los síntomas depresivos (8). Para Kales y Valenstein, (9), la gran heterogeneidad de la depresión en la vejez, con  presentaciones ambiguas y complejas en muchos pacientes, es la principal responsable de que en estos pacientes se pueda producir una infravaloración diagnóstica. En cualquier caso,  junto a la influencia que indudablemente pueden presentar las fuentes de variación consideradas, distintos autores han señalado la existencia de diferencias y características específicas de los trastornos depresivos en ancianos como principales responsables de su infravaloración clínica (5) Blazer (10) tras una revisión detallada de estudios epidemiológicos realizados en  países occidentales, concluye que la depresión aparece en los estudios tranversales como menos frecuente en los ancianos en comparación con los adultos y jóvenes. Este hallazgo  parece ser más relevante para Estados Unidos y sugiere que debe ser interpretado con  precaución porque hay muchos problemas metodológicos, entre los que se destaca la escasez de instrumentos válidos para detectar las peculiaridades de la depresión en ancianos.   3 Un problema adicional que puede redundar en una mayor infravaloración de la depresión en la edad avanzada, es que precisamente los síntomas que son más característicos de la depresión en ancianos, pueden ser fácilmente confundidos como expresiones de la edad. Además, los ancianos tienden a manifestar la sintomatología emocional al médico en menor medida que los adultos más jóvenes. (11). Los síntomas psicológicos y los emocionales son los más infracomunicados al contrario de los somáticos y neurovegetativos. (12). Este hecho lo encontramos reflejado en el trabajo realizado por Forsell, Jorm y Winblad (13) en el que concluyeron que las personas de edad avanzada presentan dificultades para reconocer o expresar sus sentimientos y por lo tanto la sintomatología depresiva, ya que todos los ancianos, que participaron en su investigación y que padecían un síndrome depresivo, habían consultado a su médico por la presencia de síntomas somáticos y no directamente por los depresivos. Por lo tanto, no es raro encontrar que un anciano deprimido no se queje de tristeza o que impute sus respuestas emocionales a la edad y manifieste, prioritariamente los síntomas de la esfera corporal. (14). Es más, la presencia de enfermedades físicas incide a su vez en el comportamiento del médico que con frecuencia atiende la patología somática justificando la  presencia de síntomas psíquicos por la presencia de aquella o del tratamiento de la misma. (15) Este hecho ocurre no sólo en los médicos, sino también entre los propios familiares o  personas cercanas al anciano. En numerosas ocasiones, éstos no hacen una valoración adecuada de las quejas del mayor, justificando la presencia de la mayoría de los síntomas como “propios de la edad” y dificultando así, por tanto, el correcto abordaje y el tratamiento adecuado. (16). Todo esto trae como consecuencia que la depresión en el anciano no se   4 detecte adecuadamente, se infradiagnostique (17) y con frecuencia nos encontremos con depresiones enmascaradas. (18). · Características específicas de las alteraciones depresivas en ancianos. Post, en su trabajo de 1962, (19) fue uno de los primeros investigadores que sugirió la existencia de diferencias sintomatológicas entre pacientes deprimidos jóvenes y ancianos. Mas adelante, en múltiples trabajos (1,20,21,22) se ha destacado que determinados síntomas como los sentimientos de culpa o inutilidad, junto con el pesimismo, la fatiga, pérdida de interés o alteraciones del sueño, pueden ser especialmente relevantes en el caso de los ancianos. Estas aportaciones, han sido apoyadas por trabajos más recientes en las que se señalan otros aspectos adicionales, como una menor importancia del estado de ánimo deprimido para la delimitación de depresión en población gerontológica (23), o nuevos apoyos a la existencia de un alto índice de depresiones enmascaradas en síntomas somáticos (18). La detección de sintomatología depresiva asociada a cualquier patología física es práctica habitual en la clínica gerontológica. Se conoce desde hace ya bastante tiempo que los ancianos con problemas depresivos asociados a patología física, presentan una mayor  probabilidad de hospitalización respecto a quienes padecen enfermedades similares sin estados depresivos asociados (24) e incluso que el tiempo de hospitalización es superior en tales casos (25). Ya en los años sesenta se puso de manifiesto la necesidad de estudiar la compleja relación existente entre condición física y alteración depresiva en los ancianos. Así por ejemplo Williamson y colaboradores, señalaron en 1964, (26) que los trastornos depresivos en los ancianos pueden fácilmente pasar desapercibidos, al considerarse desde la evaluación médica   5 que las manifestaciones o quejas depresivas que típicamente suelen realizar los ancianos, no son otra cosa que manifestaciones del propio proceso del envejecimiento. En este sentido, en el trabajo realizado por el equipo de Williamson (26), se señalaba que el 71% de los ancianos deprimidos no recibían un reconocimiento como tales por parte de su médico, y que solo del 3 al 14% recibían algún tipo de tratamiento. Tres décadas más tarde, Evans, Copeland y Dewey, en un formidable trabajo realizado a  principios de la década de los noventa (27), muestran cómo los trastornos depresivos en ancianos pueden coexistir con la enfermedad física de distintas formas, y que ambas condiciones deben encontrar tanto un diagnóstico como un tratamiento adecuado. En la actualidad, conocemos que las alteraciones depresivas además del malestar subjetivo e incapacitación inherentes, no solo suponen un mal pronóstico para la enfermedad física, sino que incluso se relacionan con una disminución en la esperanza de vida y con déficits a nivel del sistema inmunológico. (28,29 y 30). No obstante, y pese a su importancia, el diagnóstico de los trastornos depresivos continúa siendo una tarea especialmente difícil en el caso de los ancianos. Otras características que adquieren especial importancia en los cuadros depresivos durante la edad avanzada, son Los sentimientos de culpabilidad o inutilidad, la tristeza, el  pesimismo, la fatiga, la pérdida de interés y las dificultades de sueño. (1, 21, 22, 8). Sin embargo, los síntomas relacionados con la baja autoestima parecen ser menos frecuentes en los ancianos que padecen depresión que en los adultos no ancianos. (30,31,32). Maes (33) obtuvo que en personas de edad más avanzada había una mayor relevancia de determinados síntomas depresivos, tales como problemas de peso, falta de
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